Выбирая клинику для операции, люди проявляют большой внимательность. Желание попасть именно в известную и полюбившуюся публике клинику может заставить стоять в очереди месяцами.


фото: IStockphoto

Что делать, если нет возможности попасть в эту же больницу, особенно федеральную, так как лечащий врач отказывается давать направление или советует другое место лечения? В каких случаях обязательно нужно обращение к врачу, а когда можно обойтись без него?

В ОМС рассказали о ситуациях, когда нужно обращаться за направлением на лечение, а также предоставили советы, если его не выдают.

Когда нужно направление

Для получения бесплатного медицинского обслуживания по ОМС, например, проведения обследования или плановой операции в стационаре, необходимо иметь направление от врача. Без него учреждение не примет пациента. Такой документ называется «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» и имеет форму 057у-04.

Это направление дает право на:

плановую госпитализацию;

проведение диагностических обследований;

получение реабилитации;

консультации узких специалистов клиники.

Специалист по системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Громут рассказала о бесплатных медицинских исследованиях, которые вам полагаются. Также дана информация о том, как попасть в больницу своей местности.

Специализированную медицинскую помощь в местных больницах можно получить только с направлением от врача, за исключением случаев, когда пациента доставили туда по скорой помощи для оказания экстренной или неотложной медпомощи. Для лечения в дневном стационаре тоже необходимо иметь направление.

Врач из вашей поликлиники любого профиля может выдать направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование или консультацию по форме 057/у-04. Это не ограничивается только участковым терапевтом или семейным врачом, а распространяется на всех специалистов: хирургов, урологов, кардиологов, гинекологов и других.

Страховщики напомнили о возможности для пациентов выбирать любое лечебное учреждение для госпитализации, если там предоставляется необходимая специализированная медицинская помощь в рамках программы ОМС соответствующего региона (п. 4 ст. 21 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и п. 17 Положения об организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава РФ № 796н от 2 декабря 2014 года). Эксперты подчеркивают: врач обязан сообщить пациенту обо всех медорганизациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в Терпрограмме ОМС.

Люди чаще всего отдают предпочтение больницам с имеющимися койками. Когда же кто-то желает пройти операцию в определенном лечебном учреждении, но там отсутствуют свободные места и направление получить не удаётся, ему нужно связаться со страховой компанией, выдавшей полис ОМС.

Елена Третьякова

Страхование

Заместитель главы комиссии ВСС по вопросам обязательного медицинского страхования

Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС, пояснила: при переполнении выбранной пациентом больницы, ожидаемый срок плановой госпитализации может растянуться за пределы 30 дней, установленных законом.

Если в вашем районе отсутствует указанная помощь или специалисты с требуемым оборудованием, врач обязан предоставить вам направление для обращения в лечебное учреждение из другого региона.

Юрист Юлия Васильева объяснила, как получить бесплатную медицинскую помощь в частных клиниках, воспользовавшись полисом ОМС. Также она рассказала о возможности лечения в федеральном центре.

В федеральных клиниках для получения специализированной помощи установлены особые правила с января 2021 года. Направление в такие учреждения можно получить только при наличии соответствующих показаний, утвержденных приказом Минздрава № 1363н. Сюда входят:

Нестандартный ход болезни или неэффективность лечения.

В местной больнице лечебные процедуры, которые оплачиваются по ОМС, недоступны.

Осложнения болезни настолько серьезны, что хирургическое вмешательство грозит большим риском.

необходимость повторного хирургического вмешательства;

необходимость дополнительного обследования;

Возможна необходимость вновь находиться под наблюдением врачей в государственной больнице федерального уровня.

Страховщики гарантируют, что при наличии этих показаний пациенту не могут отказать в направлении. Его выдает либо его врач-лечащий, либо специалист медорганизации, где человек получает лечение. Доктор самостоятельно собирает комплект документов: через информационную систему или на бумаге.

Перевод в федеральное медучреждение для лечения.

выписку из медицинской документации;

Информация о разрешении на обработку медицинской информации пациента и/или его опекуна.

Законом предусмотрена возможность обращаться в федеральные клиники с заявлением о планируемой госпитализации непосредственно, без участия посредников.

Если подтверждённые лабораторными анализами, инструментальными исследованиями и другими методами диагноз имеется, человек может сам обратиться в ФМО для получения медпомощи. В этом случае направления не понадобится; при решении о госпитализации документ оформят непосредственно в федеральной медицинской организации, — сказал Михаил Пушков, советник генерального директора СМО «Капитал-МС».

Что делать, когда получение направления представляет трудности?

Эксперты Общего медицинского страхования (ОМС) утверждают: направление на госпитализацию не выдают лишь при наличии достаточных причин для её проведения или отсутствии нужных для этого документов у пациента.

Порой возникают трудности с определением направления. Когда это происходит, страховые агенты рекомендуют связаться со своей страховой компанией (если не помните ее названия, найдите его на полисе ОМС).

Обращения и претензии пациентов находятся в ведении страховых служб здравоохранения и добровольцев, поддерживающих пациентов. Представители страховых компаний оперативно принимают обращения и стремятся быстро устранить возникшие трудности.

У СМО широкий арсенал инструментов для воздействия на медицинские организации: от телефонного обращения к администрации по текущим проблемам до проведения экспертизы качества оказания услуг с последующим применением экономических санкций при выявленных нарушениях. Примеры таких нарушений, — как заметил Михаил Пушков, — это необоснованный отказ в направлении или госпитализации.