Выбирая клинику для операции, люди проявляют большой внимательность. Желание попасть именно в известную и полюбившуюся публике клинику может заставить стоять в очереди месяцами.


фото: IStockphoto

Что делать, если нет возможности получить направления на госпитализацию в ту же больницу или федеральную клинику? Может быть, лечащий врач не предоставляет его или настаивает на другом варианте? В каких случаях обязательно нужно направление, а когда можно обойтись без него?

В ОМС рассказали о ситуациях, когда нужно обращаться за направлением на лечение, а также предоставили советы, если его не выдают.

Когда нужно направление

Для бесплатного обследования или плановой операции в стационаре по полису ОМС нужно иметь направление — без него в клинику не допускают. Документ называется «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» — статистическая форма 057у-04.

Это направление дает право на:

плановую госпитализацию;

проведение диагностических обследований;

получение реабилитации;

консультации узких специалистов клиники.

Специалист по ОМС рассказала, какие медицинские исследования доступны бесплатно.

Специализированную медицинскую помощь в местных больницах можно получить только с направлением от врача, за исключением случаев, когда пациента доставили туда по скорой помощи для оказания экстренной или неотложной медпомощи. Для лечения в дневном стационаре тоже необходимо иметь направление.

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование или консультацию по форме 057/у-04 может выдать любой врач вашей поликлиники с соответствующим профилем.

Страховщики напомнили, что пациент может выбрать любой стационар для госпитализации, где предоставляется необходимая профильная медицинская помощь в рамках программы ОМС соответствующего региона (п. 4 ст. 21 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и п. 17 Положения об организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава РФ № 796н от 2 декабря 2014 года). Эксперты добавляют, что врач обязан проинформировать пациента обо всех медорганизациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в Терпрограмме ОМС.

Люди чаще всего отдают предпочтение больницам с имеющимися койками. Когда же кто-то желает пройти операцию в определенном лечебном учреждении, но там отсутствуют свободные места и направление получить не удаётся, ему нужно связаться со страховой компанией, выдавшей полис ОМС.

Елена Третьякова

Страхование

Заместитель главы комиссии ВСС по вопросам обязательного медицинского страхования

Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС, уточнила: сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной пациентом больнице при полной ее загрузке могут превысить 30 дней, установленных законом, о чём пациента проинформируют.

Если в вашем районе отсутствует указанная помощь или специалисты с требуемым оборудованием, врач обязан предоставить вам направление для обращения в лечебное учреждение из другого региона.

Юрист Васильева объяснила, как получать бесплатное лечение в частной клинике по полису ОМС. Как записаться на лечение в федеральный центр?

Для получения специализированного лечения в федеральных клиниках установлен иной порядок. С января 2021 года направление туда возможно лишь при наличии определенных показаний, указанных приказом Минздрава № 1363н. В список входят:

Аномальное развитие болезни или отсутствие реакции на лечение.

Лечение не покрывается ОМС в местной медицинской организации.

Серьезное ухудшение состояния пациента повышает вероятность необходимости операции.

необходимость повторного хирургического вмешательства;

необходимость дополнительного обследования;

Возможна необходимость вновь находиться под наблюдением врачей в государственной больнице федерального уровня.

Страховщики гарантируют, что при наличии этих показаний пациенту не могут отказать в направлении. Его выдает либо его врач-лечащий, либо специалист медорганизации, где человек получает лечение. Доктор самостоятельно собирает комплект документов: через информационную систему или на бумаге.

Назначенное лечение в федеральное медицинское учреждение.

выписку из медицинской документации;

Информация о согласии на обработку личных данных пациента и/или его опекуна.

Законом предусмотрена возможность обращаться в федеральные клиники с заявлением о планируемой госпитализации непосредственно, без участия посредников.

Если лабораторные, инструментальные и другие исследования подтверждают поставленный диагноз, пациент может обратиться в ФМО для получения медицинской помощи без направления. В случае положительного решения о госпитализации направление оформят непосредственно в федеральной медицинской организации.

Что делать, когда получение направления представляет трудности?

Эксперты ОМС утверждают, что направление пациенту может быть отказано лишь при наличии достаточных показаний для госпитализации или отсутствии необходимых документов.

Порой возникают трудности с определением направления. Когда это происходит, страховые агенты рекомендуют связаться со своей страховой компанией (если не помните ее названия, найдите его на полисе ОМС).

Обращения и претензии пациентов находятся в ведении страховых служб здравоохранения и добровольцев, поддерживающих пациентов. Представители страховых компаний оперативно принимают обращения и стремятся быстро устранить возникшие трудности.

Представители СМО обладают многими возможностями: от звонка в администрацию медицинской организации для решения текущих проблем до проведения экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации при выявленных нарушениях, например, неправомерный отказ в выдаче направления или отказе в госпитализации, — подчеркнул Михаил Пушков.