При необходимости хирургического вмешательства мы обычно очень внимательно выбираем медицинское учреждение. Желательно выбрать не любую клинику, а ту, о которой можно найти наибольшее количество положительных рекомендаций. И ради этого мы готовы ждать своей очереди несколько месяцев.
фото: IStockphoto
Что предпринять, если не удается получить направление на госпитализацию в желаемую больницу, особенно в федеральный медицинский центр? Лечащий врач отказывает в выдаче направления или рекомендует альтернативный вариант? Необходимо ли всегда иметь направление для поступления в стационар, или можно обойтись без него?
Представители ОМС разъяснили, когда необходимо получение направления для получения лечения, а также рассказали о действиях в случае отказа в его оформлении.
Когда нужно направление
Для получения бесплатной медицинской помощи, включающей обследование или плановую операцию в стационаре по полису ОМС, необходимо направление — без него в медицинское учреждение не примут. Этот документ, оформленный как «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» (статистическая форма 057у-04), является обязательным.
Это направление дает право на:
плановую госпитализацию;
проведение диагностических обследований;
получение реабилитации;
консультации узких специалистов клиники.
Специалист в области обязательного медицинского страхования Громут рассказала, какие исследования должны быть проведены бесплатно по полису ОМС. Также она объяснила, как получить направление на лечение в медицинское учреждение своего региона
Страховые компании утверждают, что для получения специализированной медицинской помощи в местных больницах необходимо направление. За исключением случаев, когда пациента доставила скорая помощь – в таких ситуациях для оказания неотложной и экстренной медицинской помощи направление не требуется. Однако для прохождения лечения в дневном стационаре оно всё равно требуется.
Направление на госпитализацию для восстановительного лечения, обследования или консультации по форме 057/у-04 может выдать любой врач вашего профиля, работающий в поликлинике. Это означает, что направление может оформить не только участковый терапевт, педиатр или семейный врач, но и любой другой специалист, например хирург, уролог, кардиолог, гинеколог и другие.
Страховые компании напоминают, что, согласно законодательству, пациент имеет право выбирать медицинское учреждение для госпитализации. При этом необходимо, чтобы там предоставлялась требуемая специализированная помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования в данном регионе (п. 4 ст. 21 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и п. 17 Положения об организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава РФ № 796н от 2 декабря 2014 года). По словам специалистов, врач также обязан предоставить пациенту информацию о всех медицинских организациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС.
Обычно пациенты выбирают медицинское учреждение, в котором есть свободные койки. Если же человек предпочитает пройти операцию в определенной клинике, но там временно нет доступных мест, и он не может получить направление, ему рекомендуется обратиться в свою страховую организацию, выдавшую полис ОМС.
Елена Третьякова
Страхование
Представитель рабочей группы Всероссийского союза страховщиков, ответственный за вопросы организации обязательного медицинского страхования
— Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС, отметила, что если выбранная пациентом больница работает на полную загрузку, то ожидание плановой госпитализации может затянуться и превысить установленный законом срок в 30 дней, о чем пациента уведомят.
В случае отсутствия необходимой помощи или специалистов в вашем регионе, лечащий врач обязан направить пациента в медицинское учреждение другого региона.
Юрист Васильева объяснила, как можно получить бесплатную медицинскую помощь в частном медицинском учреждении по полису ОМС. Как пройти процедуру направления на лечение в федеральный центр
В федеральных клиниках действует отдельная процедура для получения специализированной медицинской помощи. Начиная с января 2021 года, для направления туда необходимо соответствовать конкретным показаниям, которые утверждены приказом Минздрава №1363н. К ним относятся:
нетипичное течение заболевания или отсутствия эффекта от проводимой терапии;
методы лечение невыполнимы по ОМС в территориальном медучреждении;
высокий риск хирургического вмешательства в связи с тяжелым осложнением заболевания;
необходимость повторного хирургического вмешательства;
необходимость дополнительного обследования;
необходимость повторной госпитализации в федеральное медицинское учреждение.
Страховщики подтвердили, что при наличии таких данных пациенту не могут отказать в направлении на лечение. Также подтверждение может предоставить лечащий врач или врач-специалист медицинского учреждения, где он проходит лечение. Врач самостоятельно формирует необходимый пакет документов, используя информационную систему или бумажные носители):
направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию;
выписку из медицинской документации;
сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.
В соответствии с законодательством, пациент имеет право самостоятельно, без посредников, подать заявку в федеральную клинику для прохождения плановой госпитализации.
— Если имеются результаты лабораторных, инструментальных и других исследований, которые подтверждают поставленный диагноз, пациент может напрямую обратиться в федеральную медицинскую организацию для получения необходимой помощи. В таком случае, направление не понадобится, и при положительном решении о госпитализации все необходимые документы будут оформлены непосредственно в федеральной медицинской организации, — сообщил советник генерального директора СМО «Капитал-МС» Михаил Пушков.
Если возникли трудности с получением направления, что предпринять
Эксперты ОМС отмечают, что направление на госпитализацию может быть отказано пациенту при наличии достаточных оснований для госпитализации или отсутствии требуемых документов.
Иногда возникают и другие трудности с выбором направления. В подобных ситуациях страховые компании рекомендуют обратиться к ним (если вы не помните, какая у вас страховая компания, — найдите её название в полисе ОМС).
— Решение вопросов и рассмотрение жалоб, поступающих от пациентов, является ключевой функцией страховых медицинских организаций и сервисов поддержки пациентов. Страховые компании принимают обращение и оперативно оказывают помощь в его разрешении.
Специалисты СМО обладают широким спектром полномочий: от обращения в администрацию медучреждения для решения возникающих проблем до проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи и применения экономических мер воздействия к организации в случае выявления нарушений. В частности, это может касаться необоснованного отказа в выдаче направления или отзыва в госпитализации, — отметил Михаил Пушков.
