Ощущения сильной боли в нижней части живота во время менструального цикла, которые многие женщины склонны терпеть или облегчать с помощью обезболивающих препаратов, часто являются признаком распространенного и недостаточно изученного заболевания. Особенности эндометриоза и современные методы его лечения были обсуждены на портале aif.ru с участием врача-акушера-гинеколога, профессора кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы, доктора медицинских наук Мекан Оразов.
Эндометриоз представляет собой хроническое воспалительное заболевание, затрагивающее примерно одну десятую женской популяции. Заболевание характеризуется тем, что ткань, подобная слизистой оболочке матки (эндометрию), располагается за пределами органа, формируя очаги как на внутренних половых органах, так и в брюшине, кишечнике, мочевом пузыре, а в редких случаях – даже в легких или глазах. Тем не менее, масштабное исследование «Индекс женского здоровья», проведенное в текущем году среди россиянок репродуктивного возраста, выявило, что четверть опрошенных впервые узнала об этом заболевании.
Не терпите!
Елена Нечаенко, aif.ru: Мекан Рахимбердыевич отметил, что одним из признаков эндометриоза являются болезненные менструации. Он спросил, какая интенсивность болевых ощущений считается отклонением от нормы?
Мекан Оразов:В соответствии с международными рекомендациями, утвержденными в 2022 году, интенсивная или умеренная боль во время менструации не считается нормальным явлением. Допустим лишь небольшой дискомфорт в первый день цикла. Не стоит прислушиваться к советам о том, что у всех так бывает и необходимо терпеть, либо что ситуация разрешится после замужества и рождения детей. Действительно, дисменорея (болезненные менструации), даже у девочек-подростков, может указывать на вероятность развития серьезных форм эндометриоза, включая аденомиоз (инфильтративные формы). При этом заболевание иногда протекает без каких-либо видимых симптомов, в то время как при ультразвуковом исследовании обнаруживаются эндометриоидные кисты или другие проявления болезни.
— Правда ли, что болезнь наследуется?
— Подтверждается, что генетическая предрасположенность к эндометриозу наследуется по материнской линии, увеличивая риск развития заболевания в восемь раз. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении дисменореи и тазовой боли у подростков. Важно не игнорировать эти симптомы, а обратиться к акушеру-гинекологу для назначения супрессивной терапии, например, комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или гестагенов.
Диагноз по симптомам
— Однако, как известно, постановка диагноза может оказаться сложной задачей?
— Ранее для подтверждения эндометриоза требовалась диагностическая лапароскопия – минимально инвазивная хирургическая процедура. Но согласно международным рекомендациям ESHRE с 2022 года, а с 2024 года и отечественным, лапароскопия больше не считается «золотым стандартом» диагностики эндометриоза, что позволяет назначать эмпирическую терапию. Это означает, что при наличии характерных симптомов нет необходимости в подтверждении диагноза посредством гистологического исследования. Даже отсутствие видимых признаков у женщины с хронической тазовой болью не исключает наличие заболевания, поскольку очаги могут быть микроскопическими. При этом размер этих очагов не связан со степенью выраженности болевого синдрома.
— От чего зависят симптомы?
— Возрастные особенности проявляются в том, что дисменорея характерна для подростков, а женщины репродуктивного возраста дополнительно сталкиваются с хронической болью в области таза. Помимо этого, при эндометриозе могут возникать болезненные ощущения во время полового контакта, мочеиспускания или дефекации, наблюдаться обильные или нерегулярные менструации, вздутие живота, тошнота, повышенная утомляемость и трудности с зачатием.
— Эндометриоз ведёт к бесплодию?
— Хотя прямая взаимосвязь не установлена, известно, что примерно у трети женщин, страдающих эндометриозом, наблюдается снижение фертильности. Кроме того, у половины пациенток, обращающихся к процедуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) из-за бесплодия неясной этиологии, диагностирован эндометриоз.
Все возрасты покорны
— Учитывая тот факт, что эндометриоз развивается только после наступления полового созревания, можно ли считать гормональный фон причиной заболевания?
— Эндометриоз является заболеванием, чувствительным к эстрогенам. Однако это состояние окружено множеством неразгаданных тайн и гипотез. Имеются случаи эндометриоза у новорождённых девочек с врожденным отсутствием матки, а также у девочек в возрасте от пяти до восьми лет, ещё до начала менструаций. Ежегодно публикуется множество научных работ, выдвигаются различные предположения и проводятся исследования, но, к сожалению, точная причина возникновения заболевания остаётся неизвестной, как и факторы, вызывающие его обострение или ремиссию.
— Верно ли утверждение о том, что беременность способна избавить от эндометриоза? И разве после наступления менопаузы заболевание обычно проходит самостоятельно?
— В отношении беременности следует отметить, что, к сожалению, даже при её наступлении эндометриоз нередко продолжает развиваться.
Заболевание не уменьшается и в период постменопаузы. Результаты масштабных эпидемиологических исследований указывают на то, что эндометриоз диагностируется у 7–9% женщин пожилого возраста. Более того, у значительной части из них заболевание впервые проявляется именно в этот период жизни. Возникает вопрос: если функция яичников прекращена, откуда же берется эндометриоз? Объясняется это экстрагонадным синтезом эстрогенов. Дело в том, что жировая ткань женщины может рассматриваться как своего рода «третий яичник». Именно из избыточного жира формируется эстрадиол. Это еще одна причина для контроля веса после менопаузы.
— Если репродуктивные функции уже не актуальны, допустимо ли игнорировать заболевание и ограничиваться приемом анальгетиков?
— Эндометриоз оказывает существенное негативное влияние на самочувствие женщины. В период после менопаузы (возраст от 50 до 55 лет) он связан с повышенным риском развития рака яичников, а в предменопаузальный период (40–45 лет) – с увеличенной вероятностью возникновения рака молочной железы и других злокачественных новообразований. В связи с этим врачу необходимо как можно быстрее подобрать для пациентки лечение, основанное на понимании механизма развития заболевания.
Болезнь длиною в жизнь
— А разве эндометриоз лечится не хирургически?
— Ранее, а в некоторых случаях и по строгим показаниям – да. Однако такой подход не всегда был эффективным. Сегодня лечение эндометриоза обычно начинается с медикаментозной терапии. При этом речь идет не только об обезболивающих средствах, таких как НПВС, прием которых следует ограничивать из-за потенциальных побочных эффектов. Основная задача лечения эндометриоза – подавление овуляции и снижение выработки женских гормонов яичниками (овариальный стероидогенез), поскольку это заболевание зависит от эстрогенов. Таким образом, воздействуют на первопричину. Для этого применяются комбинированные оральные контрацептивы с прогестагенами (КОК), препараты прогестина и агонисты ГнРГ. Последние не только подавляют овуляцию и снижают уровень эстрогенов, но и препятствуют ангиогенезу – образованию новых кровеносных сосудов, которые обеспечивают распространение очагов эндометриоза и их «переселение» в другие области организма. У агонистов ГнРГ есть один недостаток: длительность применения ограничена шестью месяцами из-за риска снижения минеральной плотности костей и других проблем, связанных с дефицитом эстрогенов. Однако современные рекомендации предусматривают использование антагонистов рецепторов ГнРГ в сочетании с поддерживающей терапией – это единственный способ обеспечить длительное лечение без нежелательных последствий. Данные препараты уже доступны и на территории Российской Федерации.
— Какой продолжительностью должно быть медикаментозное лечение эндометриоза?
— Эндометриоз — это заболевание, которое требует постоянного контроля. Поэтому терапия направлена на облегчение симптомов в течение всего репродуктивного периода (с учетом беременности и лактации). Лекарственные препараты необходимо принимать до наступления менопаузы, после чего могут быть назначены ингибиторы ароматазы. На сегодняшний день для лечения эндометриоза в постменопаузе специфических лекарственных средств не существует.
— Возникают ли обстоятельства, при которых альтернатива хирургическому вмешательству при эндометриозе отсутствует?
— Безусловно. Хирургическое лечение является основным методом коррекции состояния при всех формах эндометриоза в период после менопаузы. Также оно требуется при инфильтративных проявлениях заболевания, когда очаги распространились на кишечник, мочевой пузырь, мочеточник и вызвали нарушение их функции или развитие гидронефроза. В остальных случаях предпочтительным является назначение продолжительного курса медикаментозной терапии, основанной на причинах развития болезни.
— Хирургическое лечение — это удаление матки?
— Это не универсальное правило. Удаление матки проводят только в постменопаузе и при повышенном риске онкологических заболеваний. Во всех прочих ситуациях выполняются операции с сохранением репродуктивной функции. К примеру, при кистозной форме эндометриоза осуществляют энуклеацию (удаление) капсулы кисты. При перитонеальной форме локально удаляются очаги на брюшине малого таза. А при инфильтративных формах проводят удаление инфильтрата, а в некоторых случаях требуется резекция кишечника, мочеточника и других органов.
— Исчезнет ли хроническая боль в области таза сразу после хирургического вмешательства?
— К сожалению, это не всегда возможно. Даже при проведении комплексной операции, включающей удаление матки, фаллопиевых труб и яичников, иногда боль рецидивирует. Наиболее частой причиной этого явления является внеполовой синтез эстрадиола в жировой ткани, что напрямую связано с избыточным весом. В связи с этим, в современной практике лечения эндометриоза все чаще применяют инкретины, известные также как «уколы стройности».
